当院について

院内感染防止対策の指針

1.院内感染防止対策指針の目的

本指針は、院内感染の予防・再発防止策および集団感染事例発生時の適切な対応など、医療法人 武蔵野総合病院(以下「当院」)における医療関連感染を防止する体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2.院内感染防止対策に関する基本的な考え方

病院内における医療関連感染の防止に留意し、感染症等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは重要である。そのため、医療・ケアに関連する微生物の伝播から患者さんと職員を守ることを目的として実施する標準予防策(Standard Precaution)を基本とする感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療・ケアが提供できるよう、感染防止に関する事項を定める。また、万が一感染症等が発生した際には、迅速な対応によりその原因の速やかな特定、制圧、終息を図るよう努める。

3.感染管理組織

  • 1) 院内に感染防止対策部門を設置し、部門内に感染制御チーム(Infection Control Team:以下ICT)、および感染制御室を組織し、感染防止にかかわる日常業務を行う。
  • 2) ICT
    • ・感染制御医師をリーダーとし、感染管理認定看護師(Certified Nurse in Infection Control: 以下CNIC)、薬剤師、臨床検査技師の他、各部署の代表者を構成員として組織するICTを設置し、院内ラウンド等を通して組織横断的に院内感染防止対策を実践する。
  • 3) 感染対策委員会
    • ・病院長または病院長から任命された感染防止対策部門の部門長を委員長とし、病院長、各部門の責任者、CNICを構成員として組織する感染対策委員会を設置し、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染防止対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
  • 4) 看護部感染対策委員会(リンクナース会議)
    • ・看護部の各看護体位からリンクナースを選出し、CNICをスーパーバイザーとして看護部門における感染防止対策を実践する。また、ICTと協働する。

4.職員研修会

  • 1) 院内感染防止対策の基本的な考え方および具体的方策について職員に周知徹底することを目的に実施する。
  • 2) 職員研修は、就業時の初期研修、就業後定期的に行う継続研修、年2回開催する全職員対象研修の他、ラウンドによる個別研修を行う。また、必要に応じて臨時開催する。さらに、学会、研究会、講習会などの施設外研修へも適宜参加する。
  • 3) 研修の開催結果または外部研修の参加実績を記録・保存する。

5.院内感染サーベイランス

  • 1) MRSA等による院内感染を防止するために、細菌培養結果の監視と共有を行うとともにラウンドにより患者情報の確認と対策の周知・徹底を行う。
  • 2)「細菌薬剤感受性システム」による感染情報を各部署へ供給し、ICT、感染対策委員会で再確認して活用する。
  • 3) カテーテル関連血流感染、尿道留置カテーテル関連感染、手指衛生剤などのターゲットサーベイランスを適宜実施し、感染率の低減を図る。

6.院内感染発生時の対応

  • 1) 異常発生時は、病院長に報告してICTや関連する職員を加えた対策チームを編成し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し実施する。
  • 2) 感染対策委員会へ報告し、全職員への周知徹底を図る。
  • 3) 感染症法に基づき保健所へ報告する。

7.院内感染防止対策マニュアル

  • 1) 院内感染防止対策推進のため、「院内感染防止対策マニュアル」を整備し、病院職員への周知徹底を図るとともに、手洗いの徹底を基本とする標準予防策(Standard Precaution)、感染経路別予防策など感染防止対策に努める。
  • 2) マニュアルは定期的に見直し、必要に応じて改訂する。

8.職業感染防止

  • 1) ワクチン接種によって感染を予防できる疾患(B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等)については、適切にワクチン接種を行う。
  • 2) 医療従事者、患者さんともに接種率を高める工夫をする。
  • 3) 針刺し・切創、粘膜・皮膚汚染防止のためにリキャップの禁止・感染性廃棄ボックスの適切な配置・安全装置付き器材の使用・個人防護具の装着などの対策を実施する。

9.患者さんへの情報提供と説明

  • 1) 本指針は患者さん、およびその家族が閲覧でき理解と協力が得られるよう、病院ホームページに掲載するとともに、院内に掲示する。
  • 2) 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
  • 3) 必要に応じて感染率の情報を公開する。

10.地域支援およびその他の院内感染防止対策の推進

  • 1) 地域ネットワークを充実させ、これを活用する。
  • 2) 病院内で対策をおこなっているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合もしくは病院内のみでは対応が困難な場合には、地域ネットワークや保健所に速やかに相談する。
  • 3) 報告の義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。

平成15年8月作成
平成30年10月改訂